Les déserts médicaux : un exemple de non décision publique

Il ne suffit pas qu’un problème soit repéré et qualifié de dysfonctionnement social, que le diagnostic fasse consensus, que l’acuité du problème ne soulève pas de débat pour qu’il s’en suive une décision (ou un ensemble de décisions) publique. Les débats autour  des déserts médicaux, qui apparaissent progressivement à la fin des années quatre-vingt dix, en sont une parfaite illustration.

Une question présente dans l’espace public

De nombreux rapports se sont penchés sur la question. Des études et programmes expérimentaux sont développés dans certaines régions, le plus souvent sous des formes partenariales. Incontestablement elle est sur l’agenda des pouvoirs publics.

 A première vue, l’existence même de déserts médicaux peut paraître paradoxale. La France, avec plus de 200.000 médecins, n’est pas, loin s’en faut, en situation de pénurie. La démographie médicale est même une fois et demie plus forte qu’aux Etats Unis d’Amérique[1]. Pour autant, leur dispersion, géographique et par spécialité, est très inégale et génère des difficultés d’accès significatives pour les usagers.

En milieu urbain, les urgences hospitalières ont pallié, en partie et de façon peu satisfaisante, les conséquences des transformations des pratiques médicales de ville notamment en matière de permanence des soins d’une part, et de difficultés d’accès aux soins pour une partie croissante de la population d’autre part. Mais ce mécanisme ne peut fonctionner qu’à proximité d’un service d’urgence[2].

La loi du 21 juillet 2009, dite hôpital, patients, santé, territoires (HPST) a apporté et/ou consolidé un certain nombre de dispositions et d’outils pour tenter de répondre aux problèmes posés en matière d’accès à la santé, notamment, en milieu rural[3].

Elle introduit notamment une distinction entre soins de premier recours et de second recours.[4] Pour la première notion la loi précise que « l’accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définies dans le respect des exigences de proximité [souligné par nous], qui s’apprécie en termes de distances et de temps de parcours, de qualité et de sécurité »[5]. La définition que donne la loi de ces soins de premier recours est assez vaste puisqu’elle embrasse la prévention, le traitement, le suivi, la dispensation des médicaments, le conseil et l’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ainsi que l’éducation pour la santé. La création des agences régionales de santé (Ars) en était la clef institutionnelle.

Par ailleurs, les dispositions relatives aux maisons de santé, le développement possible d’antennes y compris de cabinets médicaux, la volonté d’accroître l’usage de la télémédecine complètent le dispositif.

Ces mesures amplifient celles prises par certaines collectivités locales notamment suite aux possibilités offertes par la loi de 2005 relative au développement des territoires ruraux qui a leur a notamment permis d’aider à l’installation de médecins dans ces zones (bourses aux étudiants de médecine en échange d’un engagement de servir, création de maisons de santé…)[6].

Néanmoins, la notion de soins de premier recours, qui semble donner sens à l’ensemble de ces dispositifs, apparaît relativement vague, très générale et de fait peu structurante. Dans un rapport relatif à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, le Sénat l’a qualifiée de « vide de sens juridique » pour en dénoncer à la fois l’absence de portée opérationnelle et son manque d’articulation avec les autres dispositifs de soins, notamment avec la notion de parcours et de médecin référent[7]. Le rapport souligne également que la  notion de soin de premier recours « n'a trouvé aucune application concrète depuis 2009 car, pour la mettre en pratique, il faudrait une véritable organisation publique de l'offre de soins et un contrôle de l'implantation des médecins généralistes »[8].

Récemment, un autre rapport sénatorial relatif à la présence médicale sur l’ensemble du territoire, porte également un jugement sévère sur les politiques menées. Dénonçant la situation actuelle d’inégalité d’accès aux soins selon les territoires, le rapport souligne que « à la lumière de l’expérience, force est de constater que les mesures mises en place par les gouvernements successifs sont insuffisantes, pour ne pas dire inefficaces.[9] »

Mais force est de constater que, pour le moment, autant le diagnostic est posé, autant les décisions restent en deçà de ce qui serait nécessaire. Sur ces questions, nous sommes confrontés en grande partie, à une situation de non décision en matière de politique publique.

Des réponses en deçà des constats et des besoins

Il n’est pas certain que la plan présenté le 13 décembre 2012 par Marisol Touraine ministre des affaires sociales et de la santé réponde totalement aux inquiétudes et critiques exprimées. Ce plan vise, encore une fois, à garantir l’accès de tous les Français à des soins de qualité, cela sur l’ensemble du territoire national, en en faisant une priorité absolue pour le Gouvernement. Les constats sont récurrents : depuis cinq ans, deux millions de Français supplémentaires sont touchés par la désertification médicale ; les inégalités entre les territoires ne cessent d’augmenter : les délais pour accéder à un médecin spécialiste, par exemple, sont de plus en plus longs.

Ce plan, qui se veut volontariste, s’articule autour de douze engagements répartis autour de trois objectifs principaux : faciliter l’installation de jeunes médecins (stage obligatoire en médecine générale, bourses sous forme de contrats d’engagement…) ; faciliter les conditions d’exercice (travail en équipe, maison de santé, télémédecine…) ; infléchir l’offre de santé pour prendre en compte tous les territoires (temps d’accès aux urgences de moins de 30 minutes, adaptation des hôpitaux de proximité, responsabilisation des centres hospitaliers dans des partenariats…). Les ARS sont les pivots de ce vaste programme mais l’objectif est d’impliquer fortement les collectivités locales, sous une forme contractuelle, et les professionnels.

Mais ces dispositifs, pour intéressants qu’ils soient, butent sur le choix de l’incitation quant à l’installation des médecins. Incontestablement il y a là le nœud qui bloque en grande partie la décision publique. Pourtant des voix s’élèvent pour dénoncer le peu d’efficacité des seules incitations et plaident pour prendre des mesures plus contraignantes. Le récent rapport sénatorial, par exemple, avance l’idée d’une obligation pour tout nouveau médecin spécialiste d’exercer pendant deux ans dans les hôpitaux des chefs-lieux des départements où le manque de spécialistes est reconnu. De même, il préconise d’étendre aux médecins le conventionnement sélectif qui existe déjà pour d’autres professions de santé, notamment les infirmières d’exercice libéral, en fonction de la nature des zones d’installations (zones sur dotées ou sous dotées)[10].

Mais jusqu’à présent, le Gouvernement a rejeté toute forme de contraintes à l’endroit des médecins et repousse toute modification des règles d’installation. Les quelques mesures peu contraignantes introduites par la loi HPST ont été abrogées par la loi « Fourcade » d’août 2011 au motif qu’elles étaient difficilement applicables et surtout mal vécues par les médecins libéraux[11].

Mais au fond, l’incitation se heurte d’abord à un facteur économique. En effet, dans la pratique, l’offre détermine en partie la demande, ou, autrement dit, l’offre génère de la demande. Si tel n’était pas le cas, il y aurait une corrélation entre nombre de médecins par habitant et intensité de la concurrence ce qui conduirait à ce que certains d’entre eux rencontrent de réels problèmes d’activité et donc de revenu. Or tel n’est pas le cas du fait d’un modèle économique basé sur le paiement à l’acte dans un cadre où les pouvoirs publics  maîtrisent les coûts unitaires des actes (fixation des tarifs) mais pas les volumes.

Pour autant la contrainte pure n’est pas la seule solution. L’on peut utiliser, mais de façon plus déterminée, des voies contractuelles. La procédure de contractualisation force à la discussion, elle peut déboucher sur des propositions équilibrées (en termes de contreparties notamment) et les résultats ont une portée qui prend une dimension contraignante. L’incitation ne repose que sur le bon vouloir de volontaires et dans le cas des déserts médicaux, compte tenu du modèle économique et du refus de s’attaquer à la libre installation, tout concoure à ce que cela ne fonctionne pas.

En outre, s’il convient de négocier avec les médecins et les actuels étudiants, rien ne s’oppose à ce que l’on modifie les règles pour celles et ceux qui s’engagent aujourd’hui dans des études de médecine en créant une obligation d’installation en zone sous dotée pour quelques années, avec, bien entendu des mesures d’accompagnement. Or Marisol Touraine à expressément exclu cette option pour des raisons incompréhensibles.

Au-delà de ses dimensions propres, cette question illustre bien le fat que la mise sur l’agenda des pouvoirs publics d’un problème social ne conduit pas forcement à la prise de décision bien que l’essentiel des solutions soient dans l’espace public.

  Conclusion  

Derrière la question des déserts médicaux c’est en fait la question du modèle socio-économique dominant en ce qui concerne la médecine ambulatoire qui est en question. Avec les problèmes posés par une permanence des soins lacunaires, des difficultés d’accès aux soins pour plusieurs millions de personnes, les déserts médicaux sont autant de marqueurs de l’essoufflement du modèle qui entre en tension de plus en plus fortement avec les exigences de santé publique.

La non décision sur une question que les élus locaux ont été les premiers à mettre en débat procède d’un refus de s’attaquer aux racines du problème. Il y a fort à parier que sans un débat sur le modèle lui-même de ce que l’on nomme la médecine libérale, l’on en restera à des mesures partielles, à du bricolage institutionnel. Pourtant, les médecins sont la seule profession libérale qui dispose d’un marché captif (les malades) solvabilisé par la collectivité (assurance maladie, complémentaires…). Tout en préservant le cœur de leur métier, la liberté de prescription et le colloque singulier avec le patient, il ne semble pas inéquitable que le financeur (la collectivité) ait des exigences. Nul doute qu’un débat public, transparent, mettant tous les éléments de controverse sur la table serait de nature à contrebalancer les postures corporatistes, le jeu des lobbies professionnels et à faciliter des décisions s’inspirant de l’intérêt général et de la solidarité et répondant aux besoins des usagers.

Le billet de la semaine (27 mai 2013)

Les déserts médicaux : un exemple de non décision publique

Il ne suffit pas qu’un problème soit repéré et qualifié de dysfonctionnement social, que le diagnostic fasse consensus, que l’acuité du problème ne soulève pas de débat pour qu’il s’en suive une décision (ou un ensemble de décisions) publique. Les débats autour  des déserts médicaux, qui apparaissent progressivement à la fin des années quatre-vingt dix, en sont une parfaite illustration.

Une question présente dans l’espace public

De nombreux rapports se sont penchés sur la question. Des études et programmes expérimentaux sont développés dans certaines régions, le plus souvent sous des formes partenariales. Incontestablement elle est sur l’agenda des pouvoirs publics.

 A première vue, l’existence même de déserts médicaux peut paraître paradoxale. La France, avec plus de 200.000 médecins, n’est pas, loin s’en faut, en situation de pénurie. La démographie médicale est même une fois et demie plus forte qu’aux Etats Unis d’Amérique[1]. Pour autant, leur dispersion, géographique et par spécialité, est très inégale et génère des difficultés d’accès significatives pour les usagers.

En milieu urbain, les urgences hospitalières ont pallié, en partie et de façon peu satisfaisante, les conséquences des transformations des pratiques médicales de ville notamment en matière de permanence des soins d’une part, et de difficultés d’accès aux soins pour une partie croissante de la population d’autre part. Mais ce mécanisme ne peut fonctionner qu’à proximité d’un service d’urgence[2].

La loi du 21 juillet 2009, dite hôpital, patients, santé, territoires (HPST) a apporté et/ou consolidé un certain nombre de dispositions et d’outils pour tenter de répondre aux problèmes posés en matière d’accès à la santé, notamment, en milieu rural[3].

Elle introduit notamment une distinction entre soins de premier recours et de second recours.[4] Pour la première notion la loi précise que « l’accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définies dans le respect des exigences de proximité [souligné par nous], qui s’apprécie en termes de distances et de temps de parcours, de qualité et de sécurité »[5]. La définition que donne la loi de ces soins de premier recours est assez vaste puisqu’elle embrasse la prévention, le traitement, le suivi, la dispensation des médicaments, le conseil et l’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ainsi que l’éducation pour la santé. La création des agences régionales de santé (Ars) en était la clef institutionnelle.

Par ailleurs, les dispositions relatives aux maisons de santé, le développement possible d’antennes y compris de cabinets médicaux, la volonté d’accroître l’usage de la télémédecine complètent le dispositif.

Ces mesures amplifient celles prises par certaines collectivités locales notamment suite aux possibilités offertes par la loi de 2005 relative au développement des territoires ruraux qui a leur a notamment permis d’aider à l’installation de médecins dans ces zones (bourses aux étudiants de médecine en échange d’un engagement de servir, création de maisons de santé…)[6].

Néanmoins, la notion de soins de premier recours, qui semble donner sens à l’ensemble de ces dispositifs, apparaît relativement vague, très générale et de fait peu structurante. Dans un rapport relatif à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, le Sénat l’a qualifiée de « vide de sens juridique » pour en dénoncer à la fois l’absence de portée opérationnelle et son manque d’articulation avec les autres dispositifs de soins, notamment avec la notion de parcours et de médecin référent[7]. Le rapport souligne également que la  notion de soin de premier recours « n'a trouvé aucune application concrète depuis 2009 car, pour la mettre en pratique, il faudrait une véritable organisation publique de l'offre de soins et un contrôle de l'implantation des médecins généralistes »[8].

Récemment, un autre rapport sénatorial relatif à la présence médicale sur l’ensemble du territoire, porte également un jugement sévère sur les politiques menées. Dénonçant la situation actuelle d’inégalité d’accès aux soins selon les territoires, le rapport souligne que « à la lumière de l’expérience, force est de constater que les mesures mises en place par les gouvernements successifs sont insuffisantes, pour ne pas dire inefficaces.[9] »

Mais force est de constater que, pour le moment, autant le diagnostic est posé, autant les décisions restent en deçà de ce qui serait nécessaire. Sur ces questions, nous sommes confrontés en grande partie, à une situation de non décision en matière de politique publique.

Des réponses en deçà des constats et des besoins

Il n’est pas certain que la plan présenté le 13 décembre 2012 par Marisol Touraine ministre des affaires sociales et de la santé réponde totalement aux inquiétudes et critiques exprimées. Ce plan vise, encore une fois, à garantir l’accès de tous les Français à des soins de qualité, cela sur l’ensemble du territoire national, en en faisant une priorité absolue pour le Gouvernement. Les constats sont récurrents : depuis cinq ans, deux millions de Français supplémentaires sont touchés par la désertification médicale ; les inégalités entre les territoires ne cessent d’augmenter : les délais pour accéder à un médecin spécialiste, par exemple, sont de plus en plus longs.

Ce plan, qui se veut volontariste, s’articule autour de douze engagements répartis autour de trois objectifs principaux : faciliter l’installation de jeunes médecins (stage obligatoire en médecine générale, bourses sous forme de contrats d’engagement…) ; faciliter les conditions d’exercice (travail en équipe, maison de santé, télémédecine…) ; infléchir l’offre de santé pour prendre en compte tous les territoires (temps d’accès aux urgences de moins de 30 minutes, adaptation des hôpitaux de proximité, responsabilisation des centres hospitaliers dans des partenariats…). Les ARS sont les pivots de ce vaste programme mais l’objectif est d’impliquer fortement les collectivités locales, sous une forme contractuelle, et les professionnels.

Mais ces dispositifs, pour intéressants qu’ils soient, butent sur le choix de l’incitation quant à l’installation des médecins. Incontestablement il y a là le nœud qui bloque en grande partie la décision publique. Pourtant des voix s’élèvent pour dénoncer le peu d’efficacité des seules incitations et plaident pour prendre des mesures plus contraignantes. Le récent rapport sénatorial, par exemple, avance l’idée d’une obligation pour tout nouveau médecin spécialiste d’exercer pendant deux ans dans les hôpitaux des chefs-lieux des départements où le manque de spécialistes est reconnu. De même, il préconise d’étendre aux médecins le conventionnement sélectif qui existe déjà pour d’autres professions de santé, notamment les infirmières d’exercice libéral, en fonction de la nature des zones d’installations (zones sur dotées ou sous dotées)[10].

Mais jusqu’à présent, le Gouvernement a rejeté toute forme de contraintes à l’endroit des médecins et repousse toute modification des règles d’installation. Les quelques mesures peu contraignantes introduites par la loi HPST ont été abrogées par la loi « Fourcade » d’août 2011 au motif qu’elles étaient difficilement applicables et surtout mal vécues par les médecins libéraux[11].

Mais au fond, l’incitation se heurte d’abord à un facteur économique. En effet, dans la pratique, l’offre détermine en partie la demande, ou, autrement dit, l’offre génère de la demande. Si tel n’était pas le cas, il y aurait une corrélation entre nombre de médecins par habitant et intensité de la concurrence ce qui conduirait à ce que certains d’entre eux rencontrent de réels problèmes d’activité et donc de revenu. Or tel n’est pas le cas du fait d’un modèle économique basé sur le paiement à l’acte dans un cadre où les pouvoirs publics  maîtrisent les coûts unitaires des actes (fixation des tarifs) mais pas les volumes.

Pour autant la contrainte pure n’est pas la seule solution. L’on peut utiliser, mais de façon plus déterminée, des voies contractuelles. La procédure de contractualisation force à la discussion, elle peut déboucher sur des propositions équilibrées (en termes de contreparties notamment) et les résultats ont une portée qui prend une dimension contraignante. L’incitation ne repose que sur le bon vouloir de volontaires et dans le cas des déserts médicaux, compte tenu du modèle économique et du refus de s’attaquer à la libre installation, tout concoure à ce que cela ne fonctionne pas.

En outre, s’il convient de négocier avec les médecins et les actuels étudiants, rien ne s’oppose à ce que l’on modifie les règles pour celles et ceux qui s’engagent aujourd’hui dans des études de médecine en créant une obligation d’installation en zone sous dotée pour quelques années, avec, bien entendu des mesures d’accompagnement. Or Marisol Touraine à expressément exclu cette option pour des raisons incompréhensibles.

Au-delà de ses dimensions propres, cette question illustre bien le fat que la mise sur l’agenda des pouvoirs publics d’un problème social ne conduit pas forcement à la prise de décision bien que l’essentiel des solutions soient dans l’espace public.

Conclusion

Derrière la question des déserts médicaux c’est en fait la question du modèle socio-économique dominant en ce qui concerne la médecine ambulatoire qui est en question. Avec les problèmes posés par une permanence des soins lacunaires, des difficultés d’accès aux soins pour plusieurs millions de personnes, les déserts médicaux sont autant de marqueurs de l’essoufflement du modèle qui entre en tension de plus en plus fortement avec les exigences de santé publique.

La non décision sur une question que les élus locaux ont été les premiers à mettre en débat procède d’un refus de s’attaquer aux racines du problème. Il y a fort à parier que sans un débat sur le modèle lui-même de ce que l’on nomme la médecine libérale, l’on en restera à des mesures partielles, à du bricolage institutionnel. Pourtant, les médecins sont la seule profession libérale qui dispose d’un marché captif (les malades) solvabilisé par la collectivité (assurance maladie, complémentaires…). Tout en préservant le cœur de leur métier, la liberté de prescription et le colloque singulier avec le patient, il ne semble pas inéquitable que le financeur (la collectivité) ait des exigences. Nul doute qu’un débat public, transparent, mettant tous les éléments de controverse sur la table serait de nature à contrebalancer les postures corporatistes, le jeu des lobbies professionnels et à faciliter des décisions s’inspirant de l’intérêt général et de la solidarité et répondant aux besoins des usagers.