L’ANAP et le médico-social

L’ANAP vient de mettre en ligne un document intitulé « le secteur médico-social, comprendre pour mieux agir » (www.anap.fr). Il sanctionne un important travail de compilation sur les différents services et dispositifs qui constituent ce secteur « médico-social ». La troisième partie, la plus importante, présente un outil d’information incontestablement utile au travers de fiches par type d’établissement ou service.

Reste que ce document interroge, à la fois par son contenu et par ce qui n’y est pas.

Outre l’objectif d’apporter des repères dans un secteur complexe et hétérogène, le document explique que « le secteur médico-social, qui est inscrit dans une très forte dynamique d’ouverture et de transversalité, présente également plusieurs caractéristiques qui le distingue des activités et du modèle sanitaire » (p. 7).  Cette affirmation, rassurante d’un certain point de vue, mériterait de plus amples développements au regard de l’objectif de rapprochement avec le même secteur sanitaire porté par la loi HPST de juillet 2009. De même, les développements sur les caractéristiques propres au regard du secteur sanitaire (pages 10 et suivantes), qui montrent les liens entre social, médico-social et milieu ordinaire, sont intéressants.

Plus loin, il est écrit que « le secteur médico-social est généralement abordé dans un cadre plus large, celui des établissements et services sociaux et médico-sociaux. En effet, la diversité des publics accompagnés a impliqué une structuration par plusieurs textes législatifs souvent spécifiques » (p.8), A plusieurs reprises, le document fait référence au sanitaire, médico-social et social [souligné par nous].

De fait, ces affirmations, pertinentes, relativisent le projet de rapprochement du sanitaire et du « médico-social » dont les conséquences ont été à la fois une coupure historique au sein du champ social, et au sein des politiques en direction du grand âge et du handicap. Certes, il est difficile à l’ANAP d’opérer une critique affirmée mais elle aurait pu au moins soulever les problèmes posés sous une forme interrogative en suggérant de reprendre les réflexions sur ces points. Elle aurait pu s’appuyer sur les travaux de la CNSA qui plaide pour une articulation entre sanitaire, social et médico-social et pour des approches unifiées des politiques du grand âge et du handicap.

Par contre, le document passe sous silence les problèmes que pose l’existence d’une double légitimité, Etat – conseils généraux, et ne fait même quasiment pas mention de la place et du rôle pivot des départements. Or, le CASF dispose que « le département définit et met en œuvre la politique d'action sociale, en tenant compte des compétences confiées par la loi à l'État, aux autres collectivités territoriales ainsi qu'aux organismes de sécurité sociale. Il coordonne les actions menées sur son territoire qui y concourent. Il organise la participation des personnes morales de droit public et privé mentionnées à l'article L. 116-1 à la définition des orientations en matière d'action sociale et à leur mise en œuvre » (article L. 121-1). En outre, le même code renforce ce rôle de pivot en matière de personnes âgées (article L.113-2) et de handicap avec la responsabilité et les missions des MDPH (L.146-3).

Autrement dit, le département dispose d’une compétence générale en matière d’action sociale, ce qui recouvre ce que l’on nomme le médico-social, et les ARS dispose, pour ce dernier secteur, d’une compétence d’attribution. Cette dimension, qui pose problème en matière de pilotage de l’action sociale dans son ensemble, n’est pas abordée, si ce n’est quelques vagues allusions. La question de la superposition de schémas régionaux et départementaux n’est pas mentionnée. L’on peut comprendre que cela ne fasse pas l’objet de longs développements, car tel n’est pas l’objet du document, mais pour autant passer ces questions sous silence interroge. Notamment, l’introduction rédigée par Jean François Bauduret, pourtant fin connaisseur du champ social, ne cherche pas à mettre ces questions en perspective et, éventuellement, à justifier le choix de l’angle de vue et les impasses, loin d’être secondaires, du document.

Pourtant, la question des logiques de gouvernance affleure parfois. Notamment, dans un paragraphe consacré à l’objectivation des besoins (p.37),  il est préconisé, pour les personnes âgées, une démarche ascendante, partant de territoires de proximité pour aller vers le département puis vers la région. Cette logique qui est pertinente, est pour le moins en tensions (pour ne pas dire plus) avec celle qui préside à l’organisation et au fonctionnement des ARS.

Il est dommage qu’un document de cette importance et qui n’est pas dénué de qualité et d’utilité, n’aborde les questions de sens, les logiques, les contradictions qui pourtant traversent toute construction de politique publique et qui sont indispensables à leur compréhension. Si l’on veut vraiment aider les acteurs à se repérer dans un secteur complexe, alors il faut porter un éclairage complet.

NB : Dans une tribune libre, François Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France, se livre à une charge contre les ARS en écrivant : « Dans les faits, ces agences [les ARS] sont devenues des symboles de ce que la bureaucratie française sait faire de mieux : organigrammes surchargés, luttes intestines entre services de l'agence, multiplication des contrôles au sein des établissements et surtout tendance à l'immixtion dans la gestion interne des établissements. En quelques mois d'existence, ces agences se sont positionnées en tutelles tatillonnes, bureaucratiques, peu au fait des réalités de terrain, mais convaincues de pouvoir faire mieux que les acteurs » (Le Monde, débats, 3 juillet 2013). Le débat reste ouvert !